Dores na coluna lombar são uma das maiores causas de consultas médicas e de incapacidade declarada. Segundo Youmans em seu livro Neurological Surgery o disco intervertebral é composto por três estruturas (3):
· Núcleo pulposo;
· Ânulo fibroso;
· Platôs superior e inferior .
O núcleo pulposo é composto por colágeno tipo II, proteoglicanos e água. O ânulo fibroso é composto por colágeno tipo I. Serve de guia para o movimento vertebral e como barreira para o conteúdo do núcleo pulposo. Já os platôs superior e inferior funcionam como uma barreira, controlando a permeabilidade do núcleo pulposo. Conseguem com isso estabilizar a pressão e o volume necessários para que o núcleo pulposo sustente as forças espinhais. A nutrição do núcleo pulposo é feita pelos platôs vertebrais, pois se trata de uma estrutura avascular.
Com o envelhecimento, o disco intervertebral passa a sofrer um processo degenerativo. O ânulo fibroso começa a delaminar e sofrer fissuras radiais, inclusive nas regiões próximas aos platôs superior e inferior. Com isso, a manutenção ideal da composição do núcleo pulposo é prejudicada. A hidratação se reduz e a pressão intradiscal sofre incremento. Ocorre aumento nos níveis de enzimas proteolíticas e degradativas como (colagenase e elastase) e o disco intervertebral perde altura. Consequentemente, se dá um relaxamento no complexo ligamentar adjacente o que leva a hipermobilidade do segmento afetado. Portanto, não há um rompimento do disco intervertebral mas sim um desarranjo em seu interior que acaba promovendo o abaulamento discal com a consequente falência mecânica de suporte do ânulo fibroso em relação ao núcleo pulposo. Em outras palavras, em tese, o disco intervertebral não fornece mais sua plena capacidade de estabilização e amortecimento da coluna vertebral e sua falência acaba contribuindo para o mal funcionamento das estruturas adjacentes.
Kuslich et al. identificaram diversas causas de lombalgia. Entre elas, pontuaram a dor discogênica destacando ser muito frequente e resultado dessa complexa interatividade de processos bioquímicos e biomecânicos (5). Youmans destaca que a degeneração discal é comumente acompanhada do crescimento de novas fibras nervosas (3). Essas são envoltas por tecido de granulação vascularizado e se extendem para o interior do disco doente fato esse que cronifica o quadro álgico.
Embora a ressonância magnética seja o padrão ouro para visualizar uma degeneração discal, nem sempre ela é útil para definir se determinado disco é o causador de certo quadro álgico. Até porque a partir da segunda década de vida todas as pessoas passam a sofrer processo degenerativo da coluna lombar, fato esse que torna comum identificar discos interverterbais degenerados em ressonâncias magnéticas de rotina. Youmans destaca que o exame mais direcionado para o diagnóstico de dor discogência é a discografia (3). A grosso modo, nesse exame certa substância é injetada no disco doente afim de aumentar sua pressão interna e gerar uma reprodução do quadro álgico. Caso isso ocorra pode-se dizer que existe um caso de dor discogênica. Colhoun et al analisaram 162 doentes e concluiram que pacientes com discografia positiva tiveram melhora pós operatória de 89% contra 52% dos pacientes com discografia negativa (4). Todavia, destaca Youmans, por se tratar de um exame paciente-dependente e haver muita heterogeinicidade nos resultados dos estudos sobre o tema a discografia se torna útil em casos onde existem múltiplos discos degenerados e há necessidade de se encontrar exatamente o nível que gera dor. Desse modo, percebe-se que se trata de um exame que ainda gera várias divergências. Portanto, o tratamento da dor discogênica dependerá de cada caso e da definição individual de cada medico junto ao seu paciente.
Youmans destaca que o tratamento inicial preferencial é conservador (3). Desse modo, muitas terapias conservadoras são indicadas para as dores de possível origem discogênica. E, em várias casos, os resultados não são muito satisfatórios. Frente a essa situação, diversos medicos optam por procedimentos cirúrgicos para os pacientes que persistem com sintomatologia. Várias são as modalidades cirúrgicas, entre elas, há a estabilizaçao dinâmica, descompressão discal e artrodese intersomática. Entretanto existe uma tendência para realização de cirurgias minimamente invasivas, que, em tese, visam uma reabilitação precoce e minimizam a sobrecarga dos níveis adjacentes quando comparados à artrodese.
Referências Bibliográficas:
1) Alexandre Fogaça Cristante, Ivan Diasda Rocha, Raphael Martus Marcon, and Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho. Randomized clinical trial comparing lumbar percutaneous hydrodiscectomy with lumbar open microdiscectomy for the treatment of lumbar disc protrusions and herniations. Clinics (Sao Paulo). 2016 May; 71(5): 276–280. Published online 2016 May. doi: 10.6061/clinics/2016(05)06.
2) Patrick A Brouwer , Ronald Brand , M Elske van den Akker-van Marle , Wilco C H Jacobs , Barry Schenk , Annette A van den Berg-Huijsmans , Bart W Koes , M A van Buchem , Mark P Arts , Wilco C Peul Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy in sciatica: a randomized controlled trial Spine J 2015 May 1;15(5):857-65. doi: 10.1016/j.spinee.2015.01.020. Epub 2015 Jan 20.
3) Youmans Neurological Surgery – Sixth Edition.
4) Calhoun E, Mccall IW, Williams L, Cassar Pullicino VN: Provocation discography as a guide to planning operations on the spine. J Bone Joint Surg 1988;70:267-71.
5) S D Kuslich C L Ulstrom, C J Michael The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anestesia. Orthop Clin North Am. 1991 Apr;22(2):181-7.
6) Benzel’s Spine Surgery. Techniques, Complication Avoidance ans Management. Fifth Edition.
Comments